Regulação de vagas e remoção hospitalar 24 horas para operadoras de saúde

Lei nº 9.656/1998, a Lei dos Planos de Saúde

O art. 12, II, “e”, determina que o plano com segmentação hospitalar cubra a “remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território brasileiro”.

• Art. 35-C: a cobertura é obrigatória nos casos de emergência (risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis, caracterizado em declaração do médico assistente) e de urgência (resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional).
• Art. 12, V, “c”: a carência máxima para urgência e emergência é de 24 horas.

Ler a Lei nº 9.656/1998 no Planalto

RN ANS nº 490/2022: cobertura de remoção

Vale para beneficiários de planos com segmentação hospitalar que já cumpriram a carência. A remoção é obrigatória, a partir da ciência da operadora, nos seguintes casos (art. 2º):

• De hospital ou pronto-atendimento do SUS para a rede do plano.
• De hospital ou pronto-atendimento privado não vinculado ao plano para a rede do plano.
• Entre unidades da rede do plano, quando o médico assistente caracteriza a falta de recursos para a continuidade da atenção na unidade de origem.
• De unidade fora da área de atuação do produto para a rede do plano, quando o evento ocorreu dentro da área de atuação e houve indisponibilidade ou inexistência de prestador.
• Da rede do plano para estabelecimento específico, quando houver previsão contratual.

Em todos os casos, a remoção depende do consentimento do beneficiário ou do responsável e da autorização do médico assistente (art. 2º, parágrafo único). Não é obrigatória, por exemplo, a remoção da rede do plano para hospital fora da rede, nem a partir de locais que não sejam hospital ou pronto-atendimento, ressalvada a indisponibilidade ou inexistência de prestador (art. 3º), e o contrato pode prever cobertura mais ampla (art. 4º).

Ler a RN 490/2022 no Diário Oficial da União

Resolução CONSU nº 13/1998: urgência e emergência

Define a cobertura de urgência e emergência por segmentação. No plano ambulatorial, a cobertura vai até as primeiras 12 horas de atendimento. Nos planos hospitalares durante a carência, a cobertura segue a mesma regra do ambulatorial.

• Art. 7º: após o atendimento de urgência e emergência, a operadora deve garantir a remoção quando o médico assistente caracterizar a falta de recursos da unidade para a continuidade da atenção ou a necessidade de internação.
• Art. 7º: na remoção para unidade do SUS com os recursos necessários, o ônus e a responsabilidade são da operadora, que deve disponibilizar ambulância com os recursos necessários à manutenção da vida até o registro do paciente na unidade.

Ler a Resolução CONSU nº 13/1998 no site da ANS

Resoluções CFM nº 1.672/2003 e nº 2.110/2014: quem decide e quem opera

• Antes de decidir a remoção, é necessário contato com o médico receptor ou com o diretor técnico do hospital de destino, e a concordância deles (Res. CFM 1.672/2003, art. 1º, IV).
• Pacientes graves ou de risco são removidos em ambulância de suporte avançado, com médico, profissional de enfermagem e motorista (art. 1º, III).
• A responsabilidade inicial da remoção é do médico transferente até o paciente ser efetivamente recebido pelo médico receptor (art. 1º, VIII).
• As providências administrativas e operacionais para o transporte não são de responsabilidade médica (art. 1º, VIII, “b”). É nelas que a Télix atua.
• Na rede privada, a responsabilidade pela transferência de pacientes é das instituições ou operadoras de planos de saúde (Res. CFM 2.110/2014, art. 7º).

Resolução CFM nº 1.672/2003   Resolução CFM nº 2.110/2014

RN ANS nº 623/2024: atendimento ao beneficiário

Em vigor desde 1º/07/2025, a norma prevê tratamento preferencial aos casos de urgência e emergência (art. 3º, II) e exige atendimento telefônico 24 horas, 7 dias por semana, nas operadoras de grande porte. Nas de pequeno e médio porte, deve haver canal telefônico de orientação 24 horas, 7 dias por semana, para os casos de urgência e emergência (art. 8º).

Uma central 24 horas especializada ajuda a operadora a manter esse canal ativo nos horários em que a equipe interna não está disponível.

Diretrizes da RN 623/2024 no site da ANS